案例來源

近日，產(chǎn)科上報(bào)了一例不良事件。九點(diǎn)四十醫(yī)囑給予硫酸鎂7.5克加入葡萄糖500毫升持續(xù)泵點(diǎn)，100毫升/每小時(shí)，吃完飯的中班護(hù)士小趙接班后，查看液路通暢、留置針固定良好，直接讓交班護(hù)士下班了。直到16:00護(hù)士小宋接班，查看輸液卡，準(zhǔn)備配置第二瓶硫酸鎂液體前，查看患者液瓶?jī)?nèi)剩余液體還有約150毫升。與小趙護(hù)士溝通后，共同查看輸液通路通暢，輸液泵泵速正常。這瓶液體應(yīng)該14:30左右輸畢，為何現(xiàn)在還剩余呢？為了安全起見，夜班護(hù)士小宋更換了輸液泵并報(bào)告了護(hù)士長(zhǎng)。

第二天，護(hù)士長(zhǎng)用100毫升空液試驗(yàn)泵的準(zhǔn)確性，結(jié)果100毫升的液體用了將近1.5小時(shí)，這下找了到問題的癥結(jié)，原來是輸液泵的問題。再一看泵體計(jì)量部門的校驗(yàn)結(jié)果為“偏慢”，于是，趕緊送檢維修輸液泵。

因此，針對(duì)此次不良事件，科室召開了質(zhì)控會(huì)，大家頭腦風(fēng)暴分析原因及改進(jìn)措施：

媛媛：巡視不到位，每次查房只看患者的反應(yīng)及液路通暢情況，未關(guān)注液體到底走了多少；以后巡視時(shí)使用記號(hào)筆在瓶體上畫上記號(hào)。

莉莉：硫酸鎂是高危藥品，使用時(shí)要按高危藥品管理制度執(zhí)行，每半小時(shí)巡視一次。另外，交接班不規(guī)范，高危藥品應(yīng)該床頭交接班，所以存在制度落實(shí)不到位情況；建議再次學(xué)習(xí)高危藥品管理制度，明確科室床用高危藥品的種類，藥理作用、副作用等。

清清：過分相信并依賴機(jī)器，未實(shí)際計(jì)算輸入的量。

偉偉：儀器管理不到位，每月一次的儀器開機(jī)調(diào)試、保養(yǎng)流于形式，只在登記本上記錄，未真實(shí)驗(yàn)證；建議儀器進(jìn)行責(zé)任制管理，每次調(diào)試時(shí)用液體真實(shí)的驗(yàn)證，對(duì)質(zhì)檢誤差較大的及時(shí)送檢報(bào)修，確實(shí)不能使用的儀器與處于正常狀態(tài)的儀器分開放置。

大家從人機(jī)料法環(huán)方面進(jìn)行了討論，根據(jù)大家討論的內(nèi)容整理修訂硫酸鎂使用管理制度如下：

1、硫酸鎂屬于A類高危藥品，存放在治療室專用藥柜，藥品儲(chǔ)存處有明顯“高危藥品”標(biāo)識(shí)。

2、高危藥品定基數(shù)管理，每班檢查并登記。

3、護(hù)理人員執(zhí)行硫酸鎂醫(yī)囑時(shí)應(yīng)在治療單和輸液卡上用紅筆注明“高危”，雙人核對(duì)后給藥。

4、硫酸鎂應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生必須加簽字。

5、使用硫酸鎂時(shí)，每半小時(shí)巡視一次，觀察液體輸入速度與醫(yī)囑是否匹配，交接班時(shí)必須雙人床頭交接。

6、密切檢測(cè)患者生命體征及患者的反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行膝腱反射檢查。

任何一例不良事件的發(fā)生都不是偶然的，事件發(fā)生的背后有其必然的原因。發(fā)生不良事件后，管理者一定不要把責(zé)任一味地推卸給當(dāng)事護(hù)士，一定要從系統(tǒng)上查找原因，建章立制，從根本上杜絕此類事件的再發(fā)。

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