再微小的差錯(cuò)也是差錯(cuò)，一切防患于未然。護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，認(rèn)識(shí)到問(wèn)題，更要及時(shí)解決問(wèn)題，完善制度，關(guān)心關(guān)愛(ài)病患同時(shí)也關(guān)愛(ài)關(guān)心護(hù)士，同心協(xié)力幫患者打跑病魔！
■ 事件還原：
護(hù)士小林小夜班，和白班的護(hù)士進(jìn)行床頭交接班返回治療室，卻發(fā)現(xiàn)4床的液體靜靜地躺在治療臺(tái)上，她記得巡視病房的時(shí)候，4床的液體是拔了的，怎么這里還有液體呢？她怕自己記錯(cuò)了，立即來(lái)到4床詢問(wèn)情況，4床的李伯伯說(shuō)，液體是13:00小楊護(hù)士給拔的。小林立即打電話給小楊，小楊說(shuō)她拔液體記得看過(guò)治療臺(tái)，4床沒(méi)有液體了。小楊要小林護(hù)士替她處理一下這件事。
小林立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)找到管床的吳大夫，管床大夫和患者進(jìn)行了溝通，然后通知小林給4床的李伯伯又輸上液，幸好患者李伯伯通情達(dá)理，沒(méi)有提出異議。一場(chǎng)隱藏的糾紛沒(méi)有發(fā)生。
第二天晨會(huì)，護(hù)士長(zhǎng)和大家通報(bào)了此事，要大家針對(duì)此事進(jìn)行討論。護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：之前也發(fā)生過(guò)病人液體未完拔液體的事情。如何防范這類差錯(cuò)呢？請(qǐng)大家想想辦法。于是，大家進(jìn)行了分析和總結(jié)。
■ 原因分析：
1、查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格：
拔液體前未按照輸液?jiǎn)螄?yán)格核對(duì)患者姓名，液體總量或核對(duì)不仔細(xì)導(dǎo)致輸液未結(jié)束提前拔針。
2、工作流程和環(huán)境缺陷及護(hù)士情緒的影響：
低年資護(hù)士理論知識(shí)不扎實(shí)，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)操作規(guī)程不熟悉；錯(cuò)誤發(fā)生在治療比較集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人員少更換液體頻繁，緊急執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，外來(lái)電話的干擾，家庭瑣事導(dǎo)致護(hù)士情緒不穩(wěn)定，臨時(shí)加床等均可使錯(cuò)誤發(fā)生。
3、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠：
護(hù)士不認(rèn)真，交接班不清，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠，心存僥幸，導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。
4、巡視病房不嚴(yán)格：
患者是一級(jí)護(hù)理，每小時(shí)巡視一次，這期間護(hù)士巡視多次，為什么都沒(méi)有人發(fā)現(xiàn)患者拔了針，治療臺(tái)上還有患者的液體。
5、主管護(hù)士對(duì)所管患者心中無(wú)數(shù)，沒(méi)有做到八知道。
6、床頭交接班流于形式：
治療臺(tái)上有液體，也進(jìn)行了床頭交接班，床頭交接班的時(shí)候?yàn)槭裁礇](méi)有發(fā)現(xiàn)液體沒(méi)有輸完拔針呢。
■ 防范措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：
查對(duì)制度是護(hù)理核心制度的重中之重，護(hù)士一定要嚴(yán)格執(zhí)行，做到三查九對(duì)，拔針前反復(fù)核對(duì)患者輸液?jiǎn)渭昂灻?，沒(méi)有簽名的液體仔細(xì)核對(duì)，確認(rèn)所有液體輸完再拔針。
2、加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心管理，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮高年資護(hù)士參與安全管理的積極性：
加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心管理，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮高年資護(hù)士參與安全管理的積極性，對(duì)青年護(hù)士加強(qiáng)管理，護(hù)士長(zhǎng)合理安排班次，保證上午班、中午班、節(jié)假日期間護(hù)士配備充足，減輕護(hù)士工作強(qiáng)度，不至于因違反忙活著人員少
3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度：
嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)床頭交班，杜絕口頭交班，雙方一定要認(rèn)真交接，交接清楚，避免遺漏。
4、加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)：
臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個(gè)護(hù)理人員身上都不同程度的存在，因此
要加強(qiáng)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化自我管理意識(shí)，強(qiáng)化執(zhí)行核心制度的重要性，保證用藥安全，杜絕差錯(cuò)。
5、隨身攜帶備忘本：
要求護(hù)士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，將患者的液體數(shù)量記錄在冊(cè)，患者叫拔針時(shí)能夠做到心中有數(shù)，使自己忙而不亂應(yīng)對(duì)工作。
6、巡視病房注重效果：
嚴(yán)格按照要求巡視病房，巡視注重實(shí)效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，杜絕患者液體沒(méi)有輸完拔針的現(xiàn)象。
7、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作：
加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，各班護(hù)士要互相合作，互相監(jiān)督，互相提醒，互相查漏補(bǔ)缺，有效避免用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。
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