政策背景
自2018年9月起，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，2018年至2020年三年時(shí)間全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬(wàn)家次，查處86萬(wàn)家次，追回醫(yī)保基金348.75億元。
與專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)相配套的，是各項(xiàng)與醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)的各項(xiàng)行政法規(guī)的出爐：
2019年2月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》明確國(guó)家醫(yī)保局將建立飛行檢查工作機(jī)制。
2020年12月9日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上通過(guò)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，已于2021年5月1日起正式施行。
2021年國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》。
醫(yī)院面對(duì)醫(yī)保飛檢、打擊騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)以及日常醫(yī)保監(jiān)管，醫(yī)院應(yīng)該做好哪些工作，以避免醫(yī)保違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)？
一個(gè)明確：
那些行為屬于騙保？
國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》明確，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括以下內(nèi)容。
1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3. 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的
5. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6. 掛名住院的；
7. 串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
具體可細(xì)化為：1.掛床住院2.分解住院3.分解處方4.無(wú)指標(biāo)/低標(biāo)入院5.超標(biāo)收費(fèi)6.過(guò)度檢查7.超量開(kāi)藥8.分解收費(fèi)9.串換項(xiàng)目10.虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用11.超范圍支付
二要明確：
醫(yī)保飛行檢查是如何檢查的？
醫(yī)保飛檢主要方式：突擊檢查
檢查時(shí)間：約一周左右
檢查組成員：檢查專(zhuān)家約40人，由醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息、臨床、第三方公司人員組成
檢查分三組：
1.信息組
2.財(cái)務(wù)組+設(shè)備組
3.醫(yī)學(xué)組
醫(yī)學(xué)組一般設(shè)三個(gè)臨床檢查組
檢查周期：跨度一般2個(gè)年度
基礎(chǔ)工作：導(dǎo)數(shù)據(jù)、查資料、 醫(yī)師、護(hù)師訪(fǎng)談 、現(xiàn)場(chǎng)檢查
了解了醫(yī)保飛檢的檢查流程以及檢查內(nèi)容，對(duì)院內(nèi)每個(gè)人做到“心中有數(shù)”，沉著冷靜應(yīng)對(duì)醫(yī)保飛檢。
三要明確：
醫(yī)?；疬`規(guī)隱患是否排查到位
1.計(jì)財(cái)科醫(yī)保收費(fèi)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：
醫(yī)保檢查的內(nèi)容主要以收費(fèi)檢查為主，檢查主要文件依據(jù)：各地的《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》《診療目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》等。所以計(jì)財(cái)科物價(jià)相關(guān)的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)最大。主要違規(guī)問(wèn)題為以下幾個(gè)方面：
重復(fù)收費(fèi) 如檢驗(yàn)項(xiàng)目套單存在交叉重疊項(xiàng)目、重癥監(jiān)護(hù)連續(xù)收費(fèi)12小時(shí)以上，同時(shí)收取了級(jí)別護(hù)理費(fèi)等
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi) 如術(shù)前已診斷明確的疾病，如子宮肌瘤剔除術(shù)同時(shí)收取剖腹探查術(shù)等
串換收費(fèi) 如將耗材套用項(xiàng)目收費(fèi)等
自定項(xiàng)目收費(fèi) 如醫(yī)療新技術(shù)未審批立項(xiàng)前進(jìn)行收費(fèi)等
多收費(fèi) 如計(jì)價(jià)單位是“次”的康復(fù)理療項(xiàng)目按部位進(jìn)行收費(fèi)等
2.臨床科室嚴(yán)禁
1. 未達(dá)住院指征病人收住院，如體檢、單純檢查；
2.不核實(shí)病人身份，人證不符、掛名住院；
3.虛記或多記藥品、診療項(xiàng)目、耗材費(fèi)用；
4.串換藥品、器械、診療項(xiàng)目；
5.高套診斷編碼等；
6.其他違約、違規(guī)、違法及欺詐騙保行為。
3.設(shè)備科需排查：
設(shè)備購(gòu)置資金來(lái)源：是科研、教學(xué)、捐助
設(shè)備清單與現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備核對(duì)：少？多：贈(zèng)送？過(guò)期？
設(shè)備購(gòu)置證、保養(yǎng)、有效期
設(shè)備使用的資質(zhì)？操作人員？
設(shè)備使用范圍與收費(fèi)是否一致？套用收費(fèi)項(xiàng)目？
4.信息管理處需排查：
已審核通過(guò)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳錯(cuò)誤
醫(yī)保處、藥學(xué)部匹配維護(hù)正確的記賬數(shù)據(jù)上傳錯(cuò)誤
費(fèi)用結(jié)算類(lèi)型上傳錯(cuò)誤（數(shù)據(jù)原因）
限制條件上傳錯(cuò)誤
5.藥學(xué)部需排查：
藥品目錄是否及時(shí)更新
用藥安全審核
中藥飲品審核
月度處方點(diǎn)評(píng)包括醫(yī)保處方
藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理是否存在漏洞
6.病案科、醫(yī)務(wù)部需排查
是否存在病例編碼低碼高編的情況
醫(yī)療項(xiàng)目、醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題
不合理診療，不合理檢查
是否存在仿造醫(yī)療文書(shū)情況
7.護(hù)理部需排查：
醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄沖突的情況
護(hù)理記錄與收費(fèi)記錄不一致的情況
8.臨床試驗(yàn)相關(guān)問(wèn)題
各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆懂?，涉及臨床試驗(yàn)相關(guān)的病例如涉及醫(yī)保基金支付需理清費(fèi)用歸屬。
四要明確：
是否建立基于醫(yī)保檢查的績(jī)效考核制度
1.基于以上各科室相關(guān)權(quán)責(zé)列出清單，清單落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人，定期整改落實(shí)；
2.定時(shí)院內(nèi)模擬醫(yī)保檢查，對(duì)相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行抽查，對(duì)出現(xiàn)的違規(guī)隱患問(wèn)題相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行績(jī)效處罰；
3.定期開(kāi)展醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行知識(shí)考察，考試合格或優(yōu)秀給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，考試不合格進(jìn)行績(jī)效扣減。
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