2022年春運(yùn)尚未結(jié)束，核酸檢測(cè)陰性證明是多地返工、返校的通行證。在平日里，不論是散發(fā)疫情后的全員核酸檢測(cè)，還是日常出差、旅行所需，做核酸已成為人們生活中的一部分。大規(guī)模、高頻率核酸檢測(cè)，是我國(guó)”外防輸入、內(nèi)防反彈”的關(guān)鍵。
新冠大流行的這兩年多，隨著需求的不斷增大，核酸檢測(cè)價(jià)格越來(lái)越“親民”，從最初的260元每次，已經(jīng)降到如今單采不到40元，混采不到10元。核酸檢測(cè)點(diǎn)越來(lái)越多，報(bào)告出具時(shí)間不斷縮短，服務(wù)時(shí)間也應(yīng)民眾所需不斷拉長(zhǎng)，一些公立醫(yī)院開(kāi)啟了24小時(shí)核酸檢測(cè)服務(wù)模式。
“費(fèi)用下調(diào)是利國(guó)利民的好事，核酸檢測(cè)價(jià)格‘親民’背后，蘊(yùn)含著黨‘以人民為中心’的發(fā)展理念，展現(xiàn)了政府在疫情防控中的擔(dān)當(dāng)作為。”一位國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
在此背后，是政府主導(dǎo)下的多方讓利。2021年11月，國(guó)家醫(yī)保局部署第三輪全國(guó)聯(lián)調(diào)，要求各省降低公立醫(yī)院檢測(cè)價(jià)格，單人單檢每人份不超過(guò)40元，多人混檢每人份不超過(guò)10元。
硬幣還有另一面。多名業(yè)內(nèi)人士告訴健康界，按照當(dāng)前核酸檢測(cè)價(jià)格，這一業(yè)務(wù)在醫(yī)院是“虧本的”。一線醫(yī)務(wù)人員拿著為數(shù)不多的補(bǔ)貼，在超常工作狀態(tài)下付出。即便如此，誤解時(shí)有發(fā)生。2022年春節(jié)前夕，一則“網(wǎng)民反映醫(yī)務(wù)人員做核酸有提成”的新聞，引發(fā)了不少核酸檢測(cè)一線醫(yī)務(wù)人員的憤慨。
核酸檢測(cè)價(jià)格的不斷下調(diào)，大大減輕了民眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而在此背后，還有一些問(wèn)題亟待關(guān)注。
怎么就成了醫(yī)院的“虧本”業(yè)務(wù)？
當(dāng)前，所有二級(jí)以上綜合醫(yī)院都應(yīng)建有基因擴(kuò)增（PCR）實(shí)驗(yàn)室。這始于2020年4月26日，國(guó)家衛(wèi)生健康委召開(kāi)電視電話會(huì)議上提出：“所有縣區(qū)級(jí)以上疾控機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上綜合醫(yī)院在短時(shí)間內(nèi)形成核酸檢測(cè)能力?！?/p>
“建一個(gè)PCR實(shí)驗(yàn)室，買(mǎi)設(shè)備需要花費(fèi)100萬(wàn)左右，建設(shè)裝修七、八十萬(wàn)，這只是固定投入。”河南一家地市級(jí)三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科主任張銘澤告訴健康界，除此之外，醫(yī)務(wù)人員每次進(jìn)實(shí)驗(yàn)室做核酸檢測(cè)，需要穿防護(hù)用品，以及用到試劑、耗材。
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師劉宏偉告訴健康界，核酸檢測(cè)需要用到的試劑耗材有三種：采樣管、提取試劑、擴(kuò)增試劑，三種試劑耗材納入國(guó)家醫(yī)保帶量采購(gòu)后，價(jià)格下降到25元。除此之外，開(kāi)展核酸檢測(cè)還有設(shè)備購(gòu)置、人力，以及隔離衣、防護(hù)服等一次性防護(hù)用品，和水電暖、房屋折舊等成本。
“如果政府不出資購(gòu)買(mǎi)設(shè)備，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做核酸肯定虧本?！眲⒑陚ケ硎?，至于虧損程度如何，不能一概而論，得看醫(yī)院核酸檢測(cè)量。他指出，對(duì)于核酸檢測(cè)量非常大的大三甲醫(yī)院，會(huì)把固定資產(chǎn)成本攤薄，有可能將其覆蓋掉；如果醫(yī)院核酸檢測(cè)量小，就有可能虧損，“基層醫(yī)院虧損的可能性大一些”。
張澤銘印證了這一說(shuō)法。他告訴健康界，自己所在的醫(yī)院，疫情常態(tài)化期間，一天核酸檢測(cè)的平均量為幾百管，節(jié)假日的時(shí)候則會(huì)增到幾千管，每天需要1~3名檢驗(yàn)人進(jìn)到實(shí)驗(yàn)室。
“每天的利潤(rùn)還裹不住防護(hù)用品的支出，醫(yī)院是貼本運(yùn)營(yíng)的。”張澤銘說(shuō)。
“在浙江，即便是政府給醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)設(shè)備，按照現(xiàn)在的核酸檢測(cè)價(jià)格，醫(yī)院近乎沒(méi)有利潤(rùn)?！闭憬∨_(tái)州醫(yī)院院長(zhǎng)陳海嘯告訴健康界。他表示，如果不是出自一種對(duì)社會(huì)責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，以及這是一項(xiàng)必須要承擔(dān)的“政治任務(wù)”，醫(yī)院自身并沒(méi)有主動(dòng)擴(kuò)大開(kāi)展核酸檢測(cè)的欲望。
陳海嘯認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，無(wú)論是在院外，還是在實(shí)驗(yàn)室里進(jìn)行核酸檢測(cè)，工作環(huán)境都比較差，且有被感染的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)候還需要連夜工作。因此，給予核酸檢測(cè)人員一定的績(jī)效激勵(lì)是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹?/p>
“但是績(jī)效和提成是兩個(gè)概念，不能混淆。公立醫(yī)院沒(méi)有提成之說(shuō)，也不允許作任何項(xiàng)目的直接提成，僅通過(guò)工作量最體現(xiàn)勞動(dòng)付出?！?/b>他強(qiáng)調(diào)。
感到委屈的醫(yī)務(wù)人員
一旦核酸檢測(cè)成了醫(yī)院的一項(xiàng)“虧本”業(yè)務(wù)，對(duì)于參與核酸檢測(cè)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，將會(huì)產(chǎn)生直接影響。
比如績(jī)效獎(jiǎng)金。張澤銘所在醫(yī)院在測(cè)算醫(yī)務(wù)人員核酸檢測(cè)績(jī)效獎(jiǎng)金的時(shí)候，曾面臨兩種方案，第一種是收減支，也就是收入減去成本，然后乘以一個(gè)系數(shù)。但是經(jīng)過(guò)實(shí)測(cè)，大多數(shù)時(shí)候核酸檢測(cè)收入是裹不住成本的，這一方式顯然不合理。
該醫(yī)院采取的是第二種方案，叫“來(lái)料加工”，也就是說(shuō)，耗材試劑成本完全由醫(yī)院承擔(dān)，檢驗(yàn)科只承擔(dān)核酸檢測(cè)任務(wù)，醫(yī)院根據(jù)任務(wù)量給其補(bǔ)助，“每進(jìn)一次實(shí)驗(yàn)室每人補(bǔ)助50~100元”。
承擔(dān)了核酸檢測(cè)工作，日常業(yè)務(wù)自然就做的少些。張澤銘表示，科室為了鼓勵(lì)大家愿意進(jìn)實(shí)驗(yàn)室做核酸，科室績(jī)效正常發(fā)放。
“然而，總體算下來(lái)，科室成員的績(jī)效是低于疫情之前的。疫情后，醫(yī)院和科室的業(yè)務(wù)量和收入都降低了，大河無(wú)水小河干，而且醫(yī)院給予了檢驗(yàn)科一定核酸檢測(cè)補(bǔ)貼，自然難以傾斜更多績(jī)效?！睆垵摄懻f(shuō)。
“檢驗(yàn)人的工作成本、人力付出，與收費(fèi)價(jià)格完全不匹配?！?/b>河北一家省級(jí)三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科主任王晟對(duì)健康界介紹，在他所在的醫(yī)院，檢驗(yàn)科人員本來(lái)就不多，普通的檢驗(yàn)工作絲毫沒(méi)有減少，開(kāi)展核酸檢測(cè)需要特殊資質(zhì)和上崗資格，核酸檢測(cè)的急診服務(wù)和普通項(xiàng)目的急診服務(wù)又無(wú)法合并進(jìn)行。
檢驗(yàn)人工作量在持續(xù)增加，但是補(bǔ)貼和績(jī)效并未隨之增加。“疫情持續(xù)兩年下來(lái)，檢驗(yàn)人員生理和心理都面臨著巨大的考驗(yàn)。”王晟說(shuō)。
張澤銘所在的醫(yī)院檢驗(yàn)科有20余名工作人員，平日里可以維持正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。但是疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了做本院職工、入院患者陪護(hù)人員的核酸檢測(cè)外，還有大量愿檢盡檢者。
核酸檢測(cè)量大大增加之后，不僅影響了正常的檢驗(yàn)工作，還直接干擾了醫(yī)療秩序。
“沒(méi)疫情的時(shí)候吃不飽，有疫情的時(shí)候直接亂套了——它本來(lái)是一輛小小的拖車(chē)，突然給裝滿一車(chē)石頭。”張澤銘說(shuō)，有疫情時(shí)得承受雙倍工作量，值班人員還要經(jīng)常去接電話，“如嫌核酸檢測(cè)結(jié)果出得慢的投訴電話”。
張澤銘表示，科室的值班電話，平時(shí)是和臨床科室報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果、溝通用的，但是在疫情期間，每天大量的院外電話打進(jìn)來(lái)，一個(gè)接一個(gè)來(lái)咨詢出報(bào)告時(shí)間，牽扯了檢驗(yàn)科大量的精力去處理。
不被理解的工作品質(zhì)
讓檢驗(yàn)科的醫(yī)務(wù)人員感到委屈的，除了勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)外，還有人們對(duì)于核酸檢測(cè)工作專(zhuān)業(yè)性的不理解，他們覺(jué)得自己的作為“被庸俗化”了。
“核酸檢測(cè)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，是靈敏、精密且操作步驟繁瑣的實(shí)驗(yàn)，但被庸俗化了?！蓖蹶山榻B，普通百姓認(rèn)為咽拭子采集就是核酸檢測(cè)，但很少了解到檢驗(yàn)人在核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室中的工作過(guò)程。
“很多人以為，將核酸檢測(cè)樣本放在儀器上，很快就能出結(jié)果了?！睆垵摄懻f(shuō)，實(shí)際上，許多環(huán)節(jié)需要檢測(cè)人員在三級(jí)防護(hù)裝備下，在負(fù)壓環(huán)境里，手工完成各項(xiàng)精細(xì)操作。任何一個(gè)步驟的微小失誤，均會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)失敗，影響結(jié)果報(bào)告時(shí)間。
前線的人做完咽拭子、鼻拭子樣本采集后，中間經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)送到檢驗(yàn)科。之后，他們要對(duì)三層包裝依次進(jìn)行酒精噴灑消毒，再逐一拆開(kāi)密封袋、取出樣本，接著進(jìn)行整理排序，然后進(jìn)行信息的錄入工作。
接下來(lái)就是加樣工作?！耙粋€(gè)個(gè)擰蓋、吸樣、加樣，再擰上蓋，檢測(cè)人員的手部肌肉始終保持緊張狀態(tài)?！睆垵摄懻f(shuō)，一個(gè)都不能錯(cuò)，一個(gè)也不能漏，還要避免交叉污染。
與此同時(shí)，在另一獨(dú)立、隔絕樣本污染的潔凈區(qū)域，檢測(cè)人員需要進(jìn)行后續(xù)擴(kuò)增檢測(cè)所用到的試劑配制工作。配制后的試劑還需手工分液至96孔擴(kuò)增板，最后將每個(gè)樣本提取后的核酸轉(zhuǎn)移至擴(kuò)增體系中。
“整個(gè)過(guò)程是全手工分裝，移液量為微升級(jí)別，操作過(guò)程要求快、準(zhǔn)、穩(wěn)，還要保證零污染?！?/b>復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科楊軼慧在其文章中介紹。
接著是擴(kuò)增環(huán)節(jié)，這個(gè)過(guò)程需要約2小時(shí)，儀器一旦啟動(dòng)擴(kuò)增程序，不能中途添加新的樣本。“這也是為什么核酸檢測(cè)不能做到隨到隨做的原因之一。如果碰到儀器故障或某些特殊情況，一批次91管樣本要全部回到核酸抽提步驟，重新開(kāi)始?！睏钶W慧說(shuō)。
之后，檢測(cè)人員需要對(duì)儀器生成的反應(yīng)曲線進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的分析和判讀：基線設(shè)置、陰陽(yáng)性質(zhì)控的判斷、逐一查看每一個(gè)樣本的反應(yīng)曲線、原始數(shù)據(jù)分析、判讀結(jié)果是否真實(shí)可靠，檢測(cè)人員均需確認(rèn)無(wú)誤。經(jīng)過(guò)這一系列專(zhuān)業(yè)的操作，方可將結(jié)果發(fā)布。至此，單批次（91個(gè)樣本+5個(gè)陰性/陽(yáng)性質(zhì)控品）樣本，經(jīng)數(shù)小時(shí)的檢測(cè)后，初步完畢。
“前期準(zhǔn)備工作需要0.5小時(shí)，核酸提取大約0.5~1小時(shí)，擴(kuò)增是固定2個(gè)小時(shí)，之后還要進(jìn)行結(jié)果分析。全程算下來(lái)，需要3~4個(gè)小時(shí)。如果發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性需要復(fù)核，時(shí)間更長(zhǎng)?！睆垵摄懻f(shuō)。
“如此，如果一再要求縮短報(bào)告出具時(shí)間，催報(bào)告、催出具結(jié)果，將違背科學(xué)原則，可能引發(fā)某些檢測(cè)方法在實(shí)驗(yàn)室的濫用，給疫情防控帶來(lái)隱患。”王晟告訴健康界。
一再降價(jià)，誰(shuí)來(lái)承擔(dān)成本？
2020年初，各地新冠病毒核酸檢測(cè)試劑盒供不應(yīng)求，核酸檢測(cè)價(jià)格曾一度達(dá)到每人份260元。全家做、多次做，累積下來(lái)是一筆不小的開(kāi)支。
為將檢測(cè)篩查的支出控制在可承受水平，國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)三輪全國(guó)聯(lián)調(diào)，指導(dǎo)各地降低核酸檢測(cè)價(jià)格。截至目前，全國(guó)省份已經(jīng)先后將單人單檢價(jià)格降至每人份40元以下（含40元），混檢價(jià)格降至每人份10元以下（含10元）。
不可否認(rèn)的是，核酸檢測(cè)價(jià)格不斷下調(diào)，大大減輕了民眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，在張澤銘看來(lái)，核酸檢測(cè)降價(jià)是一把雙刃劍，挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性。他分析，在利潤(rùn)空間被壓得非常低的情況下，醫(yī)務(wù)人員的人力成本容易被壓縮，工作得不到相應(yīng)回報(bào)，如果再加上工作強(qiáng)度增加，長(zhǎng)時(shí)間高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，就容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。
“不能忽略醫(yī)務(wù)人員的身心損耗，也需要給予他們合理的報(bào)酬?！彼治?，假如今后疫情一直持續(xù)，醫(yī)院核酸檢測(cè)將成為像血常規(guī)一樣的尋常項(xiàng)目。長(zhǎng)此以往，醫(yī)務(wù)人員有可能不堪重負(fù)。
“就像氣球一樣，被壓到一定程度會(huì)爆炸的，最終受損的還是百姓?！?/b>張澤銘說(shuō)。
再者，核酸檢測(cè)專(zhuān)用試劑盒被納入集采后，幾輪價(jià)格談判下來(lái)，廠家的利潤(rùn)空間也變得很小了。
“如果脫離了價(jià)值規(guī)律無(wú)限度降價(jià)，就難以保證質(zhì)量上不存在風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響核酸檢測(cè)準(zhǔn)確性?！睆垵摄懪e了個(gè)例子——肉夾饃15元一個(gè)的時(shí)候，放的是真材實(shí)料的精肉。當(dāng)價(jià)格被要求降到5元、3元，甚至1元一個(gè)的時(shí)候，還能保證放好肉嗎？
“總之，要看到核酸檢測(cè)一再降價(jià)后的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)所在，將價(jià)格控制在一個(gè)合理的區(qū)間，不能無(wú)限度地一降再降?！睆垵摄懡ㄗh，不能一再要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)降價(jià)，而是要給予一線抗疫醫(yī)務(wù)人員更多的愛(ài)護(hù)。
不掙錢(qián)的業(yè)務(wù)怎么發(fā)績(jī)效？
對(duì)于核酸檢測(cè)這樣具有社會(huì)效益，但是缺少經(jīng)濟(jì)效益的業(yè)務(wù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)如何給醫(yī)務(wù)人員發(fā)放績(jī)效？
“不能說(shuō)核酸檢測(cè)不掙錢(qián)，就不給檢驗(yàn)科發(fā)績(jī)效，或者績(jī)效變少了?！眲⒑陚ジ嬖V健康界，在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，核酸檢測(cè)工作和別的工作一樣，按照項(xiàng)目的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度，以及工作量計(jì)算工分，并根據(jù)分值發(fā)放相應(yīng)的績(jī)效。
追求醫(yī)院整體績(jī)效的提升，是醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。劉宏偉表示，醫(yī)院在做運(yùn)營(yíng)管理的時(shí)候，需要做好醫(yī)院的整體績(jī)效和部門(mén)績(jī)效之間的平衡。在追求整體績(jī)效提升的時(shí)候，需要考慮一些部門(mén)的特殊情況，對(duì)這些科室進(jìn)行人為地傾斜，“不然的話，急診科、ICU、兒科、感染科、血液科等是留不住人的”。
“因?yàn)獒t(yī)院的發(fā)展，也要和國(guó)家的政策方向相匹配，從而承擔(dān)相應(yīng)的公共事業(yè)職能?！彼硎荆虼?，醫(yī)院的績(jī)效分配需要適度向社會(huì)效益高、但是“不掙錢(qián)”的科室、業(yè)務(wù)傾斜。他建議，醫(yī)院按照“約束理論”做整體績(jī)效方案的架構(gòu)，指引醫(yī)院在大的戰(zhàn)略目標(biāo)下發(fā)展。但是具體到個(gè)別科室的時(shí)候，需要通過(guò)二次分配進(jìn)行人為地平衡。
（應(yīng)采訪對(duì)象要求，文中張銘澤、王晟為化名）
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