心力衰竭分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖 

一、建立心力衰竭患者分級(jí)診療健康檔案

根據(jù)心力衰竭（心衰）患病率、發(fā)病率、就診率和分級(jí)診療技術(shù)方案，確定適合分級(jí)診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評(píng)估病情和基本情況。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，為適合分級(jí)診療患者建立聯(lián)通二級(jí)以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的電子健康檔案（含心力衰竭專病信息）。

二、明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。按照疾病診療指南、規(guī)范，結(jié)合上級(jí)醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療的依從性；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者基本治療、康復(fù)治療、隨訪及定期體檢；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。 　　二級(jí)以上醫(yī)院負(fù)責(zé)心衰患者的臨床診斷，按照疾病診療指南及相關(guān)規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施患者年度?？企w檢和基礎(chǔ)心臟病、合并癥的評(píng)估；指導(dǎo)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。其中，二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，穩(wěn)定患者病情，根據(jù)自身技術(shù)能力提供診療服務(wù)或轉(zhuǎn)診，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重患者的救治，對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

三、利用醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新服務(wù)模式

以患者需求為導(dǎo)向，探索建立三級(jí)醫(yī)院心血管專科醫(yī)生和?？谱o(hù)士、二級(jí)醫(yī)院心血管病?？漆t(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師，下同）和?？谱o(hù)士、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師，下同）和社區(qū)護(hù)士協(xié)同服務(wù)模式。將二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、?？婆c全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點(diǎn)地區(qū)，可吸收臨床營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、臨床藥師、心理咨詢師等人員參與服務(wù)。全科醫(yī)生將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，與專科醫(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。 

四、明確心力衰竭分級(jí)診療服務(wù)流程

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程。為病情穩(wěn)定的患者提供服務(wù)（見(jiàn)圖1）。

簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行初步診斷→在診療能力范圍內(nèi)的，為患者制定治療方案→判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后→建立專病檔案→開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。

上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→根據(jù)患者病情確定上轉(zhuǎn)醫(yī)院層級(jí)→聯(lián)系二級(jí)以上醫(yī)院→二級(jí)以上醫(yī)院專科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院。 

（二）二級(jí)以上醫(yī)院服務(wù)流程。為病情不穩(wěn)定、疑難危重的心衰患者提供服務(wù)（見(jiàn)圖2）。

初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→?？漆t(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

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