護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平急待提高。
護(hù)理記錄在整個護(hù)理過程起著非常重要的作用，它記錄著一個病人從入院到出院（或死亡）的所有病情變化，可以說是一本動態(tài)病情記錄圖?！恫v書寫基本規(guī)范（試行）》所要求歸入的護(hù)理文件主要有醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄（一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄）和手術(shù)護(hù)理記錄。
01
規(guī)范護(hù)理文件書寫的重要性
（一）規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。
（二）規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。
（三）規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對性，為病人實施護(hù)理措施更有側(cè)重點。
（四）規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。
（五）規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，保障了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。
（六）完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。
02
規(guī)范護(hù)理文件書寫的依據(jù)及原則
（一）規(guī)范護(hù)理文件書寫的依據(jù)
1、《醫(yī)療事故處理條例》
涉及護(hù)理文件書寫有關(guān)的條例有8、9、10、28等條，從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，首次提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。
2、《病歷書寫基本規(guī)范》
《病歷書寫基本規(guī)范》共4章36條，涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條，門急診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護(hù)理文件書寫的指南。
（二）護(hù)理文件書寫的原則
1、客觀
就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象是在病人身上所反映出來的內(nèi)容。
2、真實
真實，應(yīng)該是護(hù)理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，二是將觀察、所做（護(hù)理措施）進(jìn)行客觀記錄。
3、準(zhǔn)確
指記錄的內(nèi)容必須在時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實描述。記錄時間準(zhǔn)確是指實際給藥、治療、護(hù)理的時間，而不是事先排定的時間。
4、及時
護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。
5、完整
眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。
03
規(guī)范護(hù)理文件書寫的要求
（1）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水
（2）使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；
（3）書寫護(hù)理文件時文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確
（4）書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。
（5）實習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；
（6）進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。
（7）因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。
（8）楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。
（9）書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。
04
護(hù)理文件的書寫規(guī)范
（一）醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范
1、醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥）
護(hù)士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。執(zhí)行部分由護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。
2、醫(yī)囑執(zhí)行單記錄形式有兩種
（1）粘貼式；適用于計算機(jī)醫(yī)囑管理系統(tǒng)。
（2）表格式；適用于未使用計算機(jī)醫(yī)囑管理的醫(yī)院。
3、書寫要求
執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時間。
（二）體溫單的書寫規(guī)范
1、為表格式，以護(hù)士填寫為主。
內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、醫(yī)院病歷號（或病案號）、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
2、書寫規(guī)范
（1）對請假離院病人
①經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“請假”。
②病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。
（2）對擅自離院病人
①凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。
②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。
③對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于ＸＸ日ＸＸ時間擅自離院，已報告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等”。
3、病人拒測體溫
在體溫單上呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”。同時應(yīng)報告主管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。
（三）護(hù)理記錄的書寫規(guī)范
護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。
1、危重患者護(hù)理記錄
（1）危重患者護(hù)理記錄
指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。
（2）記錄要求
①記錄者
已注冊護(hù)士
②記錄對象
a、醫(yī)生開具醫(yī)囑病危、病重。
b、病情危重隨時需要搶救的患者。
c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。
d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。
e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
③記錄時間
住院期間
④記錄內(nèi)容
護(hù)理過程的客觀記錄
a、出入量記錄中，除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)
b、病情記錄
記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。
如患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。
c、記錄頻次
（每日24小時）
要求日間至少2小時記錄一次，夜間至少4小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。
d、特殊病人；
手術(shù)病人
手術(shù)時間及名稱
麻醉方式
病人返回病室時間及狀況
手術(shù)傷口情況
引流情況等
專科病人
根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。
如產(chǎn)婦要報告產(chǎn)程經(jīng)過，分娩時間，惡露及縫線情況，是否自行排尿及嬰兒性別、體重、外觀、哭聲、評分等。
2、一般患者護(hù)理記錄
（1）一般患者護(hù)理記錄
是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。
（2）記錄要求
①記錄者
已注冊護(hù)士
②記錄對象
住院患者，除危重者外。
③記錄時間
住院期間
④記錄內(nèi)容
護(hù)理過程的客觀記錄
a、記錄頻次
一般患者
每周至少記錄l一2次
手術(shù)患者
當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。術(shù)后前三天，每天至少一次。
產(chǎn)婦
生產(chǎn)當(dāng)天要有產(chǎn)程經(jīng)過，分娩后子宮收縮情況，陰道流血情況及新生兒情況，產(chǎn)后前三天，每天至少一次。
b、病情記錄
記錄患者的病情變化，所給予的治療、異常檢驗結(jié)果、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點記錄手術(shù)時間、名稱、麻醉方式、返回病房時間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時間。
3、護(hù)理記錄中常見問題
（1）時間、內(nèi)容不統(tǒng)一。
（2）醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。
（3）出入量不準(zhǔn)確或計算有誤。
（4）病情記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化。
（5）記錄頻次過多，無實質(zhì)問題。
（6）采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。
4、護(hù)理記錄的書寫要求（見前面）
（四）手術(shù)護(hù)理記錄的書寫規(guī)范
1、手術(shù)護(hù)理記錄
巡回護(hù)士對手術(shù)患者中護(hù)理情況所用器械、敷料的及時記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)時間、患者姓名、住院號或病案號、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽全名。
2、書寫要求及物品清點與記錄
（1）用藍(lán)、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。
（2）記錄內(nèi)容
患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、入室時間、手術(shù)體位、手術(shù)間、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護(hù)理病況記錄。
（3）手術(shù)所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單背后。
（4）手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。
（5）手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時記錄其名稱和數(shù)量。
（6）手術(shù)中需要交接班時，器械、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。
（7）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點臺上、臺下器械、敷料、確認(rèn)數(shù)量無誤后告之醫(yī)生。
（8）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。
（9）“其他”欄內(nèi)
記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。
（10）器械巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。
（11）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。
05
護(hù)理記錄的幾個相關(guān)問題
（一）護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題
護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平急待提高。
（二）護(hù)理記錄與整體護(hù)理的關(guān)系
1、整體護(hù)理是一種護(hù)理的觀念。
2、護(hù)理程序是一種工作方法。
3、整體護(hù)理不等于書寫整體護(hù)理病歷。
整體護(hù)理的核心是以病人為中心，保證護(hù)理措施的實施，讓病人滿意，而不是用是否書寫整體護(hù)理病歷來衡量其開展的好壞。
（三）護(hù)理記錄書寫頻次與巡視病房次數(shù)的關(guān)系
二者是不相等的。認(rèn)真、負(fù)責(zé)、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息并記錄下來，以及時地為醫(yī)療診治提供資料，為有針對性地制定護(hù)理計劃和健康指導(dǎo)計劃提供依據(jù)。
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