社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質量安全核心制度要點

(試行) 

醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，社區(qū)醫(yī)院及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》，醫(yī)療質量安全核心制度共18項。本要點是社區(qū)醫(yī)院實施醫(yī)療質量安全核心制度的基本要求。

一、首診負責制度

（一）定義。指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。社區(qū)醫(yī)院和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

（二）基本要求。

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應當告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。

二、值班和交接班制度

（一）定義。指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.社區(qū)醫(yī)院及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

3.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，應當在指定的地點休息。

4.各級值班人員應當確保通訊暢通。

5.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

6.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。

三、查對制度

（一）定義。指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

（二）基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。

2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。

四、死亡病例討論制度

（一）定義。指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

（二）基本要求。

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例須在尸檢報告出具后1周內再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務管理部門和相關科室參加。鼓勵邀請醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)療機構醫(yī)師參加，予以指導。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

4.社區(qū)醫(yī)院應當對全部死亡病例及時匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。

五、病歷管理制度

（一）定義。指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

（二）基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應當建立門診及住院病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.社區(qū)醫(yī)院病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.社區(qū)醫(yī)院應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

六、危急值報告制度

（一）定義。指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應當分別建立門診和住院患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.社區(qū)醫(yī)院應當制訂可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單，并定期調整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和該單位協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。

6.社區(qū)醫(yī)院應當統(tǒng)一制訂臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

七、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義。指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。

（二）基本要求。

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.社區(qū)醫(yī)院應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.社區(qū)醫(yī)院原則上不使用特殊使用級抗菌藥物。確需使用的，通過醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療機構專家會診明確后方可使用，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.社區(qū)醫(yī)院應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

八、新技術和新項目準入制度

（一）定義。指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.社區(qū)醫(yī)院應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.社區(qū)醫(yī)院應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過技術管理和醫(yī)學倫理審核通過后，方可開展臨床應用。必要時可依托醫(yī)聯(lián)體牽頭單位進行技術管理和醫(yī)學倫理審核，并在其指導下開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制訂相應預案。

5.社區(qū)醫(yī)院應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

6.社區(qū)醫(yī)院應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.社區(qū)醫(yī)院開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

九、信息安全管理制度

（一）定義。指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.社區(qū)醫(yī)院主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.社區(qū)醫(yī)院應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制訂應急預案。

4.社區(qū)醫(yī)院應當確保實現(xiàn)本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5.社區(qū)醫(yī)院應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.社區(qū)醫(yī)院應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。社區(qū)醫(yī)院應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.社區(qū)醫(yī)院應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。

社區(qū)醫(yī)院提供住院診療服務的還應當建立以下制度：

十、查房制度

（一）定義。指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制訂與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求。

1.實行科主任領導下的1個不同級別的醫(yī)師查房制度，有條件的社區(qū)醫(yī)院應當實行三級查房制度。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)療機構醫(yī)師定期查房指導，與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生形成三級查房模式。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.社區(qū)醫(yī)院應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。

4.社區(qū)醫(yī)院應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，查房醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，低級別的醫(yī)師每周至少查房3次。有開展手術的，術者必須親自在術前和術后24小時內查房。通過醫(yī)聯(lián)體組建聯(lián)合病房的，上級醫(yī)療機構醫(yī)師每周至少查房1次。

5.社區(qū)醫(yī)院應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

十一、會診制度

（一）定義。會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求。

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診、醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療機構會診應當由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。

3.社區(qū)醫(yī)院應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

十二、分級護理制度

（一）定義。指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力進行分級別護理的制度。

（二）基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和自理能力變化動態(tài)調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

十三、疑難病例討論制度

（一）定義。指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

（二）基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應當由科室或醫(yī)務管理部門組織開展討論。討論原則上應當由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.社區(qū)醫(yī)院應當統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應當專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記錄在病歷中。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。

十四、患者搶救與轉診制度

（一）定義。指針對患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或者病情急性加重等情況，進行搶救與轉診，并對流程進行規(guī)范的制度。

（二）基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應當明確患者搶救的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，病情急性加重；病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.社區(qū)醫(yī)院應當建立患者搶救與轉診制度，制訂相關預案，提升醫(yī)務人員對病情評估能力，及時識別病情危重狀態(tài)，確保急危重患者優(yōu)先救治。與上級醫(yī)療機構建立轉診綠色通道機制，及時將經搶救患者轉診至上級醫(yī)療機構。

3.社區(qū)醫(yī)院應當配置必要的搶救設備和藥品，并建立急救資源調配機制。

4.臨床科室開展患者搶救時，由現(xiàn)場職稱和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

5.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應當具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

社區(qū)醫(yī)院開展手術操作相關項目，還應當建立以下制度：

十五、術前討論制度

（一）定義。指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

（二）基本要求。

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫(yī)務部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)務管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。

十六、手術安全核查制度

（一）定義。指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求。

1.區(qū)醫(yī)院應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

3.手術安全核查表納入病歷。

十七、手術分級管理制度

（一）定義。指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

（二）基本要求。

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

2.社區(qū)醫(yī)院應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.社區(qū)醫(yī)院應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。

4.社區(qū)醫(yī)院應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。

十八、臨床用血審核制度

（一）定義。指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求。設置輸血科或者血庫的社區(qū)醫(yī)院應當達到以下要求：

1.社區(qū)醫(yī)院應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制訂本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。

3.社區(qū)醫(yī)院應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

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